СОН, нарушения

СОН, нарушения сна подразделяют на инсомнии, гиперсомнии и парасомнии. Инсомния — состояние, определяемое как неудовлетворенность сном, «бессонница». Инсомния может быть связана с нарушением засыпания, частыми ночными пробуждениями, ранним утренним пробуждением или ощущением неудовлетворенности сном (несмотря на его нормальную продолжительность). Выделяют транзиторную инсомнию, продолжающуюся не более нескольких ночей (обычно связана со стрессовой ситуацией, госпитализацией, изменением места жительства и т.д.), кратковременную инсомнию, продолжающуюся от нескольких дней до 3 нед (например, при непродолжительном заболевании), и хроническую инсомнию. Причиной инсомнии чаще являются психические заболевания (особенно депрессия и тревога), соматические заболевания, вызывающие ночные боли, одышку, кашель, зуд, никтурию, сердечные приступы, органические поражения ЦНС, вовлекающие структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, реже первичная (идиопатическая) дисфункция этих структур

Лечение включает прежде всего воздействие на основное заболевание, рациональную психотерапию, применение различных методик релаксации. Нужно рекомендовать ряд общих правил: не спать в течение дня, не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано, регулярно заниматься физической нагрузкой в утреннее или дневное, но не вечернее время, поддерживать в спальне чистоту и порядок, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя, кофеина или никотина, выработать определенный ритуал засыпания. Кроме того, целесообразно ложиться спать и вставать всегда в одно и то же время, использовать кровать нужно только для сна, а не для того, чтобы поесть, почитать или просто полежать. Если заснуть не удается, через определенный промежуток времени (например, 40 мин) нужно встать и чем-нибудь заняться до тех пор, пока вновь не возникнет желание заснуть. Иногда полезно ввести или изменить ритуал отхода ко сну (например, предусмотреть перед сном прогулку или горячую ванну). Многим пожилым пациентам достаточно разъяснить закономерность возрастного уменьшения продолжительности и глубины сна. Применение снотворных средств следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но зато к ним быстро вырабатываются толерантность, вынуждающая повышать дозу, и лекарственная зависимость. Следует придерживаться минимальных доз. При хронической инсомнии снотворные должны назначаться короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю). В качестве снотворных средств чаще всего применяют бензодиазепиновые препараты. При нарушении засыпания целесообразнее применять препараты с коротким действием — мидазолам по 7,5 — 15 мг, триазолам (сомнетон) по 0,125 — 0,25 мг. Недостаток этих препаратов — рикошетное нарушение сна в ранние утренние часы и высокая частота побочных эффектов (возбуждение, спутанность сознания, амнезия). При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием — флуразепам (беназил) по 15 мг, дизепам (реланиум) по 5 — 10 мг, хлордиазепоксид (элениум) по 10 мг, однако они могут вызывать сонливость на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности действия — оксазепам (тазепам) по 5 — 10 мг, лоразепам (мерлит) по 1 мг, темазепам по 10 — 40 мг, альпразолам по 0,5 — 1 мг, нитразепам (радедорм) по 5—10 мг, флунитразепам (рогипнол) по 0,5 — 1,0 мг. В последнее время все шире применяют небензодиазепиновые средства — золпидем, 10—20 мг и зопиклон (имован), 3,75 — 7,5 мг, обладающие клиническим профилем, сходным с бензодиазепинами короткого действия, но, по-видимому, меньшим риском толерантности и зависимости. В качестве альтернативы бензодиазепинам используют антидепрессанты с седативным действием — амитриптилин, доксепин (синэкван), миансерин (леривон), тразодон, которые не вызывают привыкания и полезны пожилым больным, а также лицам, страдающим депрессией и хронической болью. Тем не менее значительное число побочных действий ограничивает применение и этих препаратов. Нейролептики с седативным действием — прометазин, хлорпротиксен, левомепромазин (тизерцин) назначают только больным со спутанностью сознания при недостаточной эффективности других препаратов.

Гиперсомнии — повышенная сонливость. Самая частая причина — нарушение ночного сна обычно вследствие соматических или психических расстройств, но нередко постоянная дневная сонливость обусловлена обструктивными апноэ во сне или нарколепсией.

Апноэ во сне (ABC) — дыхательные паузы во время сна, сопровождающиеся прекращение потока воздуха через верхние дыхательные пути, храпом, двигательным беспокойством.

Выделяют два типа ABC: обструктивные, связанные с закрытием просвета верхних дыхательных путей на вдохе, и центральные, вызванные дисфункцией дыхательного центра.

Обструктивные ABC встречаются главным образом у мужчин. У больных с обструктивным апноэ часто выявляются избыточная масса тела, короткая массивная шея, хронический ринит, отоларингологические аномалии, вызывающие сужение верхних дыхательных путей (деформации нижней челюсти и другие скелетные аномалии, искривление носовой перегородки, большой язык, увеличение миндалин, аномалии нижней челюсти), признаки гипотиреоза или акромегалии. Больные жалуются на беспокойный сон, энурез, импотенцию, утренние головные боли, снижение памяти. Следствием ABC являются артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца.

Центральные ABC встречаются значительно реже. Они могут быть следствием врожденной аномалии, поражения продолговатого мозга или верхней части шейного отдела спинного мозга, вегетативной недостаточности, миастении, застойной сердечной недостаточности.

Лечение обструктивных ABC включает меры, направленные на снижение массы тела, отказ от приема алкоголя, седативных и снотворных средств, устранение аномалий верхних дыхательных путей (тонзиллэктомия). У небольшой части больных эффективны протриптилин, ацетазоламид (диакарб) или теофиллин. Более эффективно применение в ночное время специальных аппаратов, которые обеспечивают постоянное положительное давление воздуха и предупреждают спадение дыхательных путей. Иногда проводят хирургическое вмешательство, направленное на устранение обструкции верхних дыхательных путей. При центральных ABC также следует прекратить прием снотворных средств и алкоголя, для некоторой части больных эффективен ацетазоламид (диакарб) по 250 мг 3 раза в день. Нарколепсия — заболевание неизвестной этиологии, выражающееся в дисфункции стволовых структур, регулирующих цикличность сна и бодрствования. Вероятно, существует наследственная предрасположенность. Заболевание часто проявляется в возрасте 15 — 25 лет.

Для нарколепсии характерны два основных симптома: 1) катаплексия — внезапная потеря мышечного тонуса, иногда с падением, вызванная эмоциональной реакцией (смехом, приступом ярости, удивлением) или неожиданным стимулом; 2) частые приступообразные кратковременные дневные засыпания. Помимо этих симптомов, при нарколепсии встречаются и другие расстройства — инсомния с частыми пробуждениями, сонный паралич (невозможность в момент пробуждения или засыпания пошевелить рукой или ногой либо сказать что-либо при сохранении ориентации), часто сопровождающиеся сноподобными видениями, частые парасомнии. Приступы засыпания обычно возникают в монотонной обстановке, после приема пищи, при езде в транспорте, усталости, но иногда больной засыпает и на фоне напряженной деятельности. После приступа отмечается период (примерно 2 ч), во время которого больной чувствует себя бодро.

Несколько 15 —20-минутных перерывов для короткого дневного сна значительно улучшают состояние больных. Больные должны избегать монотонного окружения, обильной пищи, алкоголя, снотворных средств. При выраженной дневной сонливости, препятствующей профессиональной активности, прибегают к приему психостимуляторов: мазиндола, метилфенидата, амфетамина или эфедрина. Препараты назначают в 3—4 приема (последний прием не позже 16 ч). Все препараты обладают симпатомиметическим побочным действием и способны вызвать зависимость. Медикаментозное лечение катаплексии и сонного паралича необходимо лишь при выраженных расстройствах, оно состоит в назначении антидепрессантов, тормозящих обратный захват серотонина, — кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак).

Парасомнии — группа неэпилептических психомоторных нарушений, связанных со сном. Одиночные миоклонические подергивания конечностей или всего тела, очень часто возникающие при засыпании, не требуют лечения.

Синдром беспокойных ног — крайне неприятные ощущения в ногах, возникающие, когда больной ложится в постель, и заставляющие его встать и ходить. Могут быть обусловлены полиневропатией, заболеваниями периферических сосудов, анемией, уремией, беременностью, ревматоидным артритом. Состояние можно облегчить с помощью клоназепама или дофаминергических средств (агонистов дофамина, препаратов леводопы).

Ночная миоклония — ритмические подергивания ног, обычно возникающие вскоре после засыпания у больных с синдромом беспокойных ног. Заболевание имеет доброкачественный характер, но иногда усиливается с возрастом.

Ритмические движения головы, конечностей или туловища возникают обычно у детей раннего возраста в начальных фазах сна. Лечения, как правило, не требуется.

Бруксизм — скрежетание зубами, отмечается у многих людей и чаще имеет доброкачественный характер. Однако тяжелый бруксизм может вести к быстрому изнашиванию зубов, лицевым болям. Бруксизм, усилившийся стрессом, можно уменьшить с помощью кратковременного применения бензодиазепинов. Изнашивание зубов можно предотвратить с помощью специальной резиновой прокладки.

Сонный паралич — частичный или полный вялый паралич скелетных мышц с арефлексией в начале или конце сна. Обычно продолжается не более нескольких секунд. При семейном сонном параличе приступы возникают по несколько раз за ночь. Сонный паралич возникает у половины больных с нарколепсией и может быть связан с другими нарушениями сна. Лечения обычно не требуется.

Снохождение обычно возникает в первые 1—2 ч сна на фоне глубокого сна, чаще встречается у детей и обычно проходит к 7—14 годам. Часто имеет семейный характер. Снохождение часто сопровождается сноговорением. Основная забота родителей — предупредить возможное повреждение. Иногда помогают бензодиазепины (диазепам) на ночь.

Ночные страхи характеризуются внезапным неполным пробуждением (обычно в первые 90 мин сна), спутанностью, тревогой, криком, выраженной вегетативной активацией (тахикардией, потоотделением). При частых тяжелых приступах целесообразно назначение диазепама на ночь. Ночные кошмары, связанные с пробуждением из сна с быстрыми движениями глаз, встречаются весьма часто и не требуют лечения. В отличие от ночных страхов человек обычно в состоянии подробно описать испугавшее его сновидение.