АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (Гипертоническая болезнь) характеризуется стойким повышением АД выше границ физиологической нормы (140/90 мм рт. ст.). В подавляющем большинстве случаев причину повышения АД установить не удается, при этом говорят об эссенциальной гипертензии, или гипертонической болезни (около 90% случаев артериальной гипертензии). Заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, сужение почечных артерий) обусловливают 2 — 3%, реноваскулярная гипертензия — 1—2%, синдром Кушинга — 0,1%, феохромоцитома — 0,1% случаев артериальной гипертензии; другими ее причинами могут быть патологический климакс, тиреотоксикоз, заболевания ЦНС, выраженный атеросклероз аорты и др.

Клиническая картина зависит от стадии и формы заболевания. При отсутствии осложнений, артериальная гипертензия может протекать бессимптомно и выявляется лишь при случайном измерении АД. В других случаях больные предъявляют жалобы на периодически возникающую головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиения. Могут преобладать жалобы, связанные с основным заболеванием (при нефрите, тиреотоксикозе и др.). При объективном исследовании определяются твердый, напряженный пульс, акцент II тона над аортой. При длительной тяжелой артериальной гипертензии могут выявляться признаки поражения органов-мишеней: повышенная работа левого желудочка сердца приводит к появлению клинических (расширение границ сердца влево, усиленный верхушечный толчок) и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, в дальнейшем — к стенокардии и развитию сердечной недостаточности; изменение состояния стенок артериальных сосудов глазного дна — к снижению остроты зрения, при исследовании глазного дна выявляются сужение, склероз артериол сетчатки, при злокачественной гипертензии — отек диска зрительного нерва (гипертоническая ретинопатия); поражение сосудов головного мозга проявляется гипертонической энцефалопатией и нарушениями мозгового кровообращения; поражение почек, склероз их клубочков — нарушением их функции и азотемией; развивается атеросклеротическоё поражение периферических сосудов, возможно формирование аневризм.

Однако основным методом диагностики артериальной гипертензии является обнаружение повышенного АД. Обычно АД определяют в положении пациента сидя; при подозрении на вазоренальную гипертензию, а также у пожилых лиц со склонностью к ортостатическим реакциям целесообразно также измерение АД в положении стоя и лежа. Обычно АД определяют на правой руке, но при выявлении повышенных его значений бывает полезно оценить также разницу АД на руках и ногах — выраженная (более 20 мм рт.ст.) его асимметрия на верхних конечностях может свидетельствовать о системном поражении сосудов (при атеросклерозе, аортоартериите), снижение АД на ногах при высоком АД на верхних конечностях позволяет заподозрить коарктацию аорты как причину симптоматической гипертензии. Систолическое АД определяется по появлению I тона, диастолическое — по полному исчезновению тонов; необходимо, однако, помнить об «аускультативном провале» (временном исчезновении тонов Короткова у больных артериальной гипертензией), могущем приводить к значительной разнице между измеренным и истинным АД. Если АД превышает 140/90 мм рт. ст., можно констатировать наличие артериальной гипертензии. Следует учитывать, что при измерении АД в поликлинике или в больнице оно часто бывает выше, чем дома, поскольку у здоровых лиц возможно физиологическое повышение АД на короткое время (минуты, часы) при значительном физическом или эмоциональном напряжении.

По уровню АД различают мягкую артериальную гипертензию (АД не превышает 160/100 мм рт.ст), умеренную (АД достигает 180/110 мм рт.ст.), тяжелую (АД до 220/120 мм рт. ст.) и очень тяжелую (АД превышает 220/120 мм рт. ст.).

В течение артериальной гипертензии выделяют 3 стадии: I — начальная, характеризующаяся непостоянным (транзиторным) повышением АД, которое быстро нормализуется самостоятельно; в этой стадии поражение органов-мишеней отсутствует. Во II стадии стабильное повышение АД устраняется только применением лекарственных средств, имеются начальные признаки поражения одного из органов-мишеней. В III стадии выявляются целые комплексы признаков поражения органов-мишеней, обусловленные органическими изменениями в сосудах и кровоснабжаемых ими органах. В любой стадии заболевания возможны резкие подъемы АД — гипертонические кризы).

Диагностика эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии основывается прежде всего на выявлении повышенных величин систолического и диастолического АД и на исключении причин вторичной (симптоматической) гипертензии. Последняя может быть заподозрена в следующих случаях: при стойком повышении АД с детства, в юношеском возрасте; во время беременности (нефропатия беременных); когда АД на руках выше, чем на ногах, отсутствует или значительно запаздывает пульс на бедренной артерии (коарктация аорты); при изменениях мочи, болях в пояснице (ренальная гипертензия); при тяжелых кризах, сопровождающихся дрожанием, усиленным потоотделением, сердцебиением, тахикардией, снижением остроты зрения (феохромоцитома); при эпизодах резкой мышечной слабости, преходящих параличах и парезах, жажде, полиурии (гипокалиемия, болезнь Кона); в случаях артериальной гипертензии, резистентной к проводимой гипотензивной терапии. Таких пациентов нужно направить в стационар для проведения специального обследования с целью уточнения диагноза.

Лечение начинают с немедикаментозных методов, включающих лечебное питание (с ограничением приема жидкости и поваренной соли, при ожирении — с ограничением суточной калорийности); ограничение приема алкоголя, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию (электросон, лекарственный электрофорез, теплые — хвойные или пресные, радоновые, углекислые, сероводородные ванны, циркулярный и веерный душ и т.д.).

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии, согласно рекомендациям Московской ассоциации кардиологов, следует проводить в следующих случаях: при повышении АД до 160/100 мм рт. ст. и выше; при АД менее 160/100 мм рт. ст. в случае неэффективности немедикаментозного лечения; при вовлечении органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна, изменения мочевого осадка и/или увеличение уровня креатинина крови); при наличии двух и более факторов развития риска ишемической болезни сердца (дислипидемия, курение и др.).

Подбор медикаментозной терапии осуществляют по следующей ступенчатой схеме: 1-я ступень — ионотерапия диуретиком (триампур 2 табл. утром, арифон — 1 табл. утром) либо бета-блокатором (предпочтение отдается кардиоселективным препаратам, обычно используют атенолол или метопро-лол 50 мг 2 раза в сутки); 2-я ступень — комбинированное лечение диуретиком и бета-блокатором; 3-я ступень — добавление к терапии вазодилататора (ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, например, ренитека в дозе 5 —20 мг 2 раза в сутки, или антагониста кальция норваска в дозе 5—10 мг 1 раз в сутки, или альфа-адреноблокатора празозина, начиная с дозы 0,5 мг в сутки).

Лечение можно начинать с любого этапа и при неэффективности терапии переходить к следующей ступени; подбор гипотензивной терапии может занять несколько дней или недель. Лечение должно быть длительным (месяцы, годы), терапию пересматривают, если она перестает быть эффективной, либо если выявляются побочные эффекты каких-либо назначенных препаратов. Госпитализация необходима при неэффективности адекватного амбулаторного лечения, а также при подозрении на симптоматическую гипертензию для уточнения диагноза.

Прогноз при артериальной гипертензии благоприятный в ранних стадиях заболевания и ухудшается при его тяжелом течении и быстром прогрессировании, при выраженном поражении органов-мишеней. Поэтому так важно раннее выявление заболевания путем измерения АД во время медосмотров.