Начало раздела Производственные, любительские Радиолюбительские Авиамодельные, ракетомодельные Полезные, занимательные	Хитрости мастеру Электроника Физика Технологии Изобретения	Тайны космоса Тайны Земли Тайны Океана Хитрости Карта раздела
Использование материалов сайта разрешается при условии ссылки (для сайтов - гиперссылки)

ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2288641

СПОСОБ КЛИНИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ, КОРРИГИРОВАННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

Имя изобретателя: Посохов Игорь Николаевич (RU); Тюкалова Людмила Ивановна (RU); Джураева Елена Рустамовна (RU); Попов Сергей Валентинович 
Имя патентообладателя: Посохов Игорь Николаевич (RU); Тюкалова Людмила Ивановна (RU); Джураева Елена Рустамовна (RU); Попов Сергей Валентинович
Адрес для переписки: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2, СибГМУ, отдел ИС, пат.пов. Н.Г. Зубаревой
Дата начала действия патента: 2005.06.08 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. У пациентов определяют наличие таких клинических признаков, как наличие вероятности альтернативного диагноза, наличие кровохарканья. Оценка каждого из признаков в баллах соответственно 3 и 1 балла, с последующим определением диагноза по их сумме. При этом дополнительно определяют наличие следующих клинических признаков: 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных и/или кардиальных симптома и оценивают в 3 балла. Появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий оценивают в 1,5 балла. Факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл. Наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла. Наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл. Отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов. После чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6 определяют соответственно высокую, при сумме баллов от 2 до 6 - умеренную и при сумме баллов менее 2 - низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Способ позволяет повысить точность и информативность способа клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной ЭКС.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, конкретно к способам клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовеитрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором.

Наиболее близким к предлагаемому является способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при котором наличие клинических признаков оценивают в баллах, а затем баллы суммируют. Наличие клинических признаков и симптомов тромбоза глубоких вен, а именно отечность ноги, болезненность при пальпации глубоких вен оценивают в 3 балла, меньшую вероятность альтернативного диагноза оценивают в 3 балла, частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 в минуту оценивают в 1,5 балла, иммобилизацию или хирургическую операцию в предшествующие 4 недели оценивают в 1,5 балла, тромбоз глубоких вен в анамнезе оценивают в 1,5 балла, кровохарканье оценивают в 1 балл, новообразования оценивают в 1 балл. При сумме баллов более 6 констатируют высокую, от 2 до 6 - умеренную и менее 2 - низкую клиническую вероятность ТЭЛА [1, 2]. По данным инструментальных исследований, верифицирующих диагноз ТЭЛА, при высокой клинической вероятности данная патология имеется у 80-96%, при средней - у 32-40%, при низкой - у 3-8% больных [1, 2, 3].

Однако данный способ имеет следующие недостатки: область его применения ограничена, так как отсутствуют конкретные критерии для клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с атриовентрикулярной (АВ) блокадой, корригированной электрокардиостимулятором (ЭКС). Критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациентов с АВ блокадой и ЭКС, так как источник ТЭЛА у данных больных, как правило, находится в подключичной вене либо имеет кардиальное происхождение, при этом не происходит тромбоза глубоких вен. Кроме этого, ЧСС при АВ блокаде, корригированной ЭКС, не превышает частоту, на которую запрограммирован стимулятор (60-70 в минуту).

Таким образом, выявление известным способом клинической вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ блокадой, корригированной ЭКС, в ряде случаев не позволяет достоверно верифицировать диагноз при дальнейшем обследовании, так как первый этап диагностики - оценка клинической вероятности ТЭЛА затруднена отсутствием конкретных критериев и их значений, в связи с чем снижается информативность и точность диагностики с использованием известного способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной ЭКС.

Поставленную задачу решают новым способом клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с АВ блокадой, корригированной ЭКС, заключающимся в определении клинических признаков, таких как наличия меньшей вероятности альтернативного диагноза, наличие кровохарканья, последующей оценке каждого из них в баллах соответственно 3 и 1 балла и определении диагноза по их сумме, причем дополнительно определяют наличие следующих признаков: 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома оценивают в 3 балла, появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий оценивают в 1,5 балла, факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл, наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла, наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6 определяют соответственно высокую, при сумме баллов от 2 до 6 - умеренную и при сумме баллов менее 2 определяют низкую клиническую вероятность ТЭЛА.

Способ осуществляют следующим образом: у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами выясняют анамнез и жалобы, исследуют ЭКГ, сопоставляя ее с предыдущими исследованиями ЭКГ, проводят тщательный осмотр, включая осмотр и пальпацию вен верхней конечности, измерение ее окружности, проводят рутинные клинические исследования (общие и биохимические анализы крови). Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. При отсутствии достоверных клинических и инструментальных признаков заболевания, не являющегося ТЭЛА, (альтернативного) в графу "баллы" записывают значение "3", если диагностирована другая патология, при которой и имеют место респираторные или кардиальные жалобы, - записывают "0". При наличии кровохарканья в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При наличии 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптомов (возникновение или усиление ранее существующей одышки, плевральные боли в грудной клетке, кашель, боли за грудиной, гипотония, возникновение или усиление правожелудочковой недостаточности) в графу "баллы" записывают значение "3", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При появлении на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий (волн f на фоне стимулированных или спонтанных желудочковых комплексов) в графу "баллы" записывают значение "1,5", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". Если с момента имплантации ЭКС прошло менее 6 месяцев, то в графу "баллы" записывают значение "1", если более - записывают значение "0". При наличии признаков тромбоза вен верхней конечности (отечность, увеличение окружности верхней конечности со стороны имплантированного ЭКС) в графу "баллы" записывают значение "1,5", если данное условие отсутствует - записывают значение "0". При наличии у пациента хотя бы одного из факторов риска (сердечная недостаточность, ожирение, ОНМК в анамнезе, старческий возраст, нефротический синдром) в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". Затем производят подсчет суммы баллов. При сумме баллов более 6 определяют высокую, от 2 до 6 - умеренную и менее 2 - низкую вероятность ТЭЛА.

Определение клинической вероятности ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтверждения или исключения. При умеренной и высокой вероятности ТЭЛА инструментальная диагностика может включать исследование перфузии и вентиляции легких методом перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии, ангиопульмонографии, спиральной компьютерной ангиопульмонографии, ренгенографии, чрезпищеводной и трансторакальной эхокардиографии, ультразвукового исследования вен. Выбор дальнейших диагностических тестов зависит как от конкретных клинических условий, так и от диагностических возможностей клиники [3]. При низкой клинической вероятности ТЭЛА отказ от дальнейших диагностических тестов и антитромботической терапии безопасен для больного.

Пример 1

Пациент М., 1941 года рождения, с 1999 года стал отмечать приступы головокружения, потери сознания. На ЭКГ обнаружена полная АВ блокада, в связи с чем направлен в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца. Во время обследования в отделении в общих, биохимических анализах крови и коагулограмме, рентгенограмме органов грудной клетки и эхокардиограмме патологии не обнаружено. Проведена операция первичной имплантации ЭКС-530 и электрода ЭЛОД. Режим VVI, порог стимуляции 0,9 В, частота стимуляции 65 в мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.

Через 2 месяца после имплантации пациент поступил в отделение с жалобами на отечность левой руки, болезненность ее мышц. При осмотре отмечалось увеличение окружности левого плеча и предплечья до 3 см в диаметре. Поставлен диагноз тромбоза системы левой подключичной вены. Проведено лечение, включающее аспирин по 0,5 г 3 раза в сутки, реополиклюкин 400 мл №10, подкожно гепарин, начиная с 5000 ЕД 4 раза в день, пенициллин, внутримышечно 1000000 ЕД 6 раз в день. На фоне проводимой терапии в течение 5 дней отечность и болезненность руки исчезли.

В последующем указанные выше явления практически не возникали, пациент лишь изредка отмечал "припухлость" левого предплечья и плеча после физической нагрузки. В то же время, начиная с 2001 года, появились жалобы на одышку, возникающую в покое, без видимой причины, без связи с физической нагрузкой, а и сухой кашель. Учитывая анамнез курения (по 1 пачке сигарет в день), данные жалобы в амбулаторных условиях были расценены как проявления хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в связи с чем проводилось лечение ипратропия бромидом, бромгексином, амброксолом, бронхолитином, мукалтином. Эффективность данной терапии была низкой, вплоть до 2003 года, одышка и кашель периодически возобновлялись.

В 2003 году пациент вновь наблюдался нами в клинических условиях. При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, сопровождающиеся одышкой смешанного характера (в покое, при незначительной физической нагрузке), периодические перебои в работе сердца. При осмотре обращало на себя внимание наличие на передней поверхности грудной клетки слева извитых и расширенных подкожных вен, при аускультации легких жесткое дыхание, при аускультации сердца акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ - ритм ЭКС в режиме VVI на фоне фибрилляции предсердий.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При этом отмечена высокая клиническая вероятность ТЭЛА - несмотря на высокую вероятность альтернативного диагноза - ХОБЛ (табл.1), в связи с чем проведена сцинтиграфия легких с мечеными ^99mТс макроагрегатами альбумина. На сцинтиграммах, выполненных в 4 проекциях, визуализировались оба легких. Отмечалась гипоперфузия 1, 2, 3 и аперфузия 4, 5 бонхолегочных сегментов левого легкого и гипо- с элементами аперфузии верхних отделов правого легкого. При ультразвуковом исследовании сердца обнаружено расширение правого желудочка, повышение систолического давления в правом желудочке до 38 мм ртутного столба.

Проведена и спиральная компьютерная томография (СКТ), СКТ-венография верхней левой конечности и СКТ-ангиопульмонография. На СКТ-венографии диагноз тромбофлебита левой верхней конечности был полностью подтвержден. При СКТ-ангиопульмонографии ствол и сегментарные ветви легочной артерии были не расширены, дефектов наполнения не обнаруживалось. В язычковых сегментах левого легкого проследить субсегментарные ветви не удалось, но зон "инфаркта", гиповентиляции не выявлено, что при отсутствии зон пневмофиброза и в сопоставлении с данными сцинтиграфии указывало на тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Проведено лечение, включающее аспирин по 0,5 г 3 раза в сутки, фраксипарин по 0,6 мл 2 раза в день, варфарин (до достижения MHO 2,6), в результате которого наступило клиническое улучшение: у пациента исчезла одышка и давящие боли за грудиной. Далее, по настоящее время, пациент наблюдается амбулаторно, принимает непрямые антикоагулянты (уровень MHO 2,5-3), жалоб на одышку, боли в грудной клетке не предъявляет.

Пример 2

Два пациента, С, 1947 года рождения и Л, 1951 года рождения, с диагнозом "ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, полная АВ блокада, корригированная ЭКС", были госпитализированы (в 2002 и 2003 годах) для плановой смены ЭКС в связи с разрядом батареи. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. У обоих пациентов имелись 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома (3 балла), а и сердечная недостаточность II А степени (1 балл), сумма составила 4 балла, что указывало на среднюю клиническую вероятность ТЭЛА. Однако при проведении перфузионной сцинтиграфии легких у пациента С дефектов перфузии не обнаружено, что позволило исключить диагноз ТЭЛА, а у пациента Л на серии сцинтиграмм отмечалась аперфузия 4, 5, 9 бонхолегочных сегментов левого легкого, что при отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции указанных сегментов, а и при отсутствии нарушений вентиляции, выявляемых вентиляционной сцинтиграфией легких, что позволило установить диагноз ТЭЛА и назначить адекватную антитромботическую терапию.

Пример 3

Пациент Р, 1955 года рождения, в 2005 году, через год после имплантации ЭКС по поводу полной АВ блокады, обратился для плановой проверки параметров ЭКС.Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Имелись жалобы на одышку, не связанную с физической нагрузкой, но других симптомов, характерных для ТЭЛА, не было (0 баллов), избыточный вес, недостаточность кровообращения I стадии (1 балл). Сумма баллов составила 1. Установлена низкая клиническая вероятность ТЭЛА. Дальнейших исследований и антитромботической терапии не требуется. После коррекции параметров стимуляции (увеличения частоты и амплитуды импульсов) одышка уменьшилась.

Предлагаемые критерии определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором, были подобраны на основании интерпретации данных ретроспективного анализа историй болезни пациентов с АВ блокадой при повторных госпитализациях поле имплантации ЭКС (с 1992 года), а и данных клинического наблюдения за больными, имеющими среднюю и высокую клиническую вероятность ТЭЛА по предлагаемому методу.

Изучены истории болезни 274 больных, из них 147 женщин, 127 мужчин, среднего возраста 56,1±1,4 лет, средний срок после имплантации ЭКС составлял 3,17±1,4 лет. При этом мы отмечали время, прошедшее после имплантации, жалобы, возникшие в этот период, диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА. Все показатели заносили в базу данных. Затем исследовали сердечно-сосудистую летальность данных пациентов. Для оценки вклада каждого из факторов и их взаимодействия при изучении выживаемости применяли регрессионную модель пропорционального риска Кокса [4], что позволило выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой. (Бета-коэффициенты, полученные при регрессионном анализе, округлялись и адаптировались так, чтобы расчеты при определении клинической вероятности ТЭЛА были аналогичны прототипу [1, 2]). Для каждого алгоритма проводилось исследование отличий в выживаемости 2 групп пациентов - а) с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и б) со средней или высокой вероятностью ТЭЛА по испытуемому алгоритму. Группы составлялись методом "подбора пар" [4], то есть при каждом испытании сравнивалось одинаковое количество пациентов, имеющих схожую демографическую характеристику и отличающихся только клинической вероятностью ТЭЛА. Среди подобранных таким образом групп максимальное различие в 5-летней выживаемости имелось при испытании предлагаемого способа определения клинической вероятности ТЭЛА: в группе с низкой клинической вероятностью ТЭЛА накопленная пропорция по Каплану-Майеру составила 0,81, а в группе со средней и высокой вероятностью - 0,67, что достоверно (р<0,01) меньше.

Клиническое наблюдение проводилось за 54 пациентами (34 мужчин, 20 женщин, средний возраст 59,3±2,1 лет), из них 40 - с умеренной, а 14 - с высокой клинической вероятностью ТЭЛА с оценкой параметров согласно предлагаемому способу. Всем пациентам проводили перфузионную сцинтиграфию легких, рентгенографию и при необходимости - СКТ, вентиляционную сцинтиграфию. В оценке результатов радиологических исследований использовали критерии PIOPED [5]. При этом данные радионуклидного исследования легких сопоставляли с рентгенологической картиной либо СКТ. Результаты проведенных исследований показали, что при высокой вероятности (по клинической симптоматике) диагноз ТЭЛА подтверждался у 13 человек, а при умеренной - у 31.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью диагностировать клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer. // Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.

2. Kearon С.Diagnosis of pulmonary embolism. // CMAJ·JAN. 21, 2003; 168 (2) Р.183-195.

3. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P.1301-1336

4. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер; пер. с англ. С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского. - M.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

5. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. // JAMA - 1990. - Vol.263. - P.2753-2759. 

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором, заключающийся в определении клинических признаков, таких как наличия вероятности альтернативного диагноза, наличия кровохарканья, оценке каждого из них в баллах соответственно 3 и 1 балла с последующим определением диагноза по их сумме, отличающийся тем, что дополнительно определяют наличие следующих клинических признаков: 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных и/или кардиальных симптома и оценивают в 3 балла, появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий оценивают в 1,5 балла, факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл, наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла, наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл, отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6, определяют соответственно, высокую, при сумме баллов от 2 до 6 - умеренную и при сумме баллов менее 2 - низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

Версия для печати
Дата публикации 05.04.2007гг

НОВЫЕ СТАТЬИ И ПУБЛИКАЦИИ
	Технология изготовления универсальных муфт для бесварочного, безрезьбового, бесфлянцевого соединения отрезков труб в трубопроводах высокого давления (имеется видео)
	Технология очистки нефти и нефтепродуктов
	О возможности перемещения замкнутой механической системы за счёт внутренних сил
	Свечение жидкости в тонких диэлектрических каналох
	Взаимосвязь между квантовой и классической механикой
	Миллиметровые волны в медицине. Новый взгляд. ММВ терапия
	Магнитный двигатель
	Источник тепла на базе нососных агрегатов