ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА — положения плода в матке, при которых предлежит, т. е. располагается над входом в малый таз матери, тазовый конец плода. Встречаются у 3—5% рожениц. Принято различать ягодичное (сгибательный тип) и ножное (разгибательный тип) предлежания. При чисто ягодичном (неполном) предлежании ко входу в малый таз матери обращены ягодицы плода, ножки его согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном (полном) предлежании над входом в малый таз матери находятся ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При полном ножном предлежании предлежат обе стопы, при неполном — одна стопа. Часто встречается чисто ягодичное предлежание, реже — смешанное ягодичное и ножное.

Одной из основных причин тазовых предлежании считают снижение тонуса и возбудимости матки, особенно ее нижнего сегмента, что приводит к его растяжению. Способствуют тазовым предлежаниям пороки развития и опухоли матки, узкий таз, мало- и многоводие, предлежание плаценты, врожденные аномалии развития плода, короткая пуповина.

Диагноз должен быть установлен не позднее чем на 29 — 30 нед беременности. Он основывается главным образом на данных ультразвукового исследования, позволяющего определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить локализацию плаценты и др. В случае ягодичного предлежания плода при наружном исследовании над входом в малый таз пальпируется крупная, неправильной округлой формы, мягкой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода (шейно-головная борозда плода не определяется). В области дна матки пальпируется твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Характерно высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка грудины). Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягкую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шейки матки — седалищные бугры, заднепроходное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой или левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.). При смешанном ягодичном предлежании во время влагалищного исследования рядом с ягодицами плода определяются его стопы, при ножном — только стопы.

Ведение беременности. Беременность при тазовых предлежаниях протекает так же, как при головных. С целью перевода тазового предлежания в головное применяли профилактический наружный поворот плода на головку, который выполняли только в стационаре, на 35—36-й неделе беременности. Во время операции возможны осложнения: гипоксия плода, Преждевременная отслойка плаценты и др. В ряде случаев после поворота плод снова принимает прежнее положение. В настоящее время используется крайне редко.

При тазовом предлежании плода беременную необходимо госпитализировать при сроке беременности 38 — 39 нед для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Механизм, течение и ведение родов. При ягодичном предлежании в конце беременности и начале родов ягодицы плода обычно вступают в малый таз таким образом, что их поперечный размер (межвертельная линия) совпадает с одним из косых размеров входа в малый таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излитая околоплодных вод. Различают шесть моментов механизма родов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц плода — начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза роженицы в узкую; в плоскости выхода малого таза ягодицы плода поперечным размером устанавливаются в прямом размере малого таза, ягодица, обращенная кпереди, подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища плода — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается над промежностью. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, В результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. Пятый момент — внутренний поворот головки плода; головка плода вступает стреловидным швом, соединяющим правую и левую теменные кости, в косой размер входа в малый таз (противоположный тому, в котором проходили плечики); при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза она совершает внутренний поворот, в результате чего стреловидный шов головки оказывается в прямом размере выхода малого таза, а подзатылочная ямка — под лобковым симфизом. Шестой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение); обычно головка прорезывается малым косым размером, реже прямым размером (от надпереносья до наружного затылочного выступа).

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе его ножки.

Осложнения родов при тазовом предлежании встречаются чаще, чем при родах в головном предлежании. Возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и петель пуповины (в 5 раз чаще, чем при головном предлежании), гипоксия плода, затяжное течение родов, инфицирование матки и плода. В периоде изгнания плода могут возникать запрокидывание ручек плода, ущемление головки и гипоксия плода вследствие судорожного сокращения маточного зева или поворота плода спинкой кзади, разрывы промежности, шейки и тела матки. При ножном предлежании чаще, чем при чисто ягодичном, наблюдаются выпадения мелких частей плода и петель пуповины, гипоксия плода.

Тактика ведения родов зависит от возраста беременной, акушерского анамнеза, размеров таза, готовности организма женщины к родам, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, положения головки плода (согнута, разогнута, степень разгибания) и др.

При хорошем состоянии беременной и плода, соответствии размеров таза и плода, согнутой головке плода роды ведут через естественные родовые пути. Вести роды должен акушер-гинеколог. В I периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать следует на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3 — 4 см показано введение обезболивающих (промедола) и спазмолитических (но-шпы и др.) средств. Сразу после излития околоплодных вод проводят влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения мелких частей плода и петель пуповины. Роды следует вести с мониторным наблюдением за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Для профилактики гипоксии плода роженице показаны ингаляции кислорода, внутривенное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина. Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. При аномалиях родовой деятельности чаще, чем при головном предлежании плода, следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Во II периоде родов с профилактической целью роженице показано внутривенное капельное введение окситоцина. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки вводят но-шпу. При прорезывании ягодиц проводят перинео- или эпизиотомию, после чего при хорошем состоянии плода приступают к оказанию ручного пособия по Цовьянову. При чисто ягодичном предлежании оно заключается в удерживании ножек плода в нормальном положении (сгибание в тазобедренных и разгибание в коленных суставах) путем захватывания плода обеими руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, а остальные на крестце. Постепенно по мере рождения туловища плода врач передвигает руки по направлению к половой щели. При прорезывании плечевого пояса ручки плода, как правило, выпадают сами. Если этого не происходит, их освобождают: не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс плода в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади, при этом ручка, обращенная кпереди, выходит из-под лобковой дуги, затем туловище плода поднимают кпереди, что способствует рождению ручки, обращенной сзади. Одновременно с ней выпадают стопы плода, затем в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. Если потуги сильные, головка плода может родиться самостоятельно, при этом туловище следует направлять кверху.

В случае задержки рождения головки ее освобождают специальными ручными приемами. Чаще используют прием Морисо —Левре —Лашапелль: в половые пути женщины вводят руку, туловище плода укладывают на предплечье, в ротик плода вводят ногтевую фалангу указательного пальца (для предотвращения разгибания головки); указательным и средним пальцами другой (наружной) руки захватывают плечевой пояс плода и производят тракции в направлении, совпадающем с проводной осью таза; когда подзатылочная ямка плода подойдет под нижний край лобкового симфиза, делают поворот головки вокруг точки фиксации кпереди, при этом из половой щели показываются подбородок, лоб и затылок плода. Помощник врача при извлечении головки оказывает на нее легкое давление сверху через брюшную стенку роженицы.

При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, накрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. После полного раскрытия маточного зева (о чем свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, стояние пограничного кольца на 6 — 7,5 см выше верхнего края лобкового симфиза) противодействие ножкам не оказывают и рождающиеся вслед за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря хорошей подготовленности родовых путей. После рождения туловища до нижних углов лопаток плод осторожно поддерживают за бедра, чтобы он не свисал книзу.

В случае замедленного изгнания плода применяют классическое ручное пособие. Первый этап его включает приемы, используемые после рождения плода до пупка и способствующие рождению плода до нижнего угла лопаток: плод захватывают обеими руками в области бедер, туловище переводят в прямой размер выхода малого таза и низводят до появления в половой щели нижнего угла лопаток. Второй этап заключается в освобождении ручек плода. Каждую ручку освобождают одноименной рукой (правую ручку — правой рукой, левую — левой). Вначале освобождают ручку, обращенную кзади. Обе ножки плода захватывают за голени и отводят вверх в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище (по спинке плода) вводят два пальца другой руки и, скользя по спинке, затем по плечу плода, доходят до локтевого сгиба. После этого выводят ручку плода так, чтобы она скользила по лицу и грудке плода («умывательное» движение), при этом из влагалища сначала показывается локоть, потом предплечье и кисть. Туловище плода поворачивают на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была обращена кзади, после чего ее выводят таким образом, как и первую. Существуют и другие способы освобождения ручек, например прием Мюллера: туловище плода оттягивают вниз до появления из-под лобковой дуги переднего плечика, а затем и соответствующей ручки; после этого туловище плода поднимают кверху до тех пор, пока не прорежется заднее плечико и не родится ручка. Третий этап — освобождение головки плода (чаще с помощью приема Морисо—Левре —Лашапелль).

В III периоде родов проводят профилактику маточного кровотечения путем внутривенного капельного введения метилэргометрина или окситоцина. Послеродовый период, как правило, протекает нормально. Однако чаще, чем при родах в головном предлежании, встречаются инфекционные послеродовые заболевания.

Нередко при тазовых предлежаниях возникает необходимость родовозбуждения при целом плодном пузыре или преждевременном излитии околоплодных вод.

Показаниями для проведения кесарева сечения в плановом порядке при тазовых предлежаниях являются: отягощенный акушерский анамнез, возраст первородящей старше 30 лет, анатомически узкий таз, крупный плод, разогнутая головка плода, переношенная беременность, предлежание петли пуповины, предлежание плаценты, послеоперационный рубец на матке, пороки развития и опухоли матки, хроническая гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания беременной (например, нарушения кровообращения, тяжелая патология органа зрения) и др.

Экстренное кесарево сечение показано при преждевременном излитии околоплодных вод в случае отсутствия готовности беременной к родам (особенно при сочетании с другой патологией), а также при аномалиях родовой деятельности, не поддающихся лечению, выпадении петли пуповины, острой гипоксии плода и других осложнениях, если нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

Экстракцию (извлечение) плода за тазовый конец осуществляют при необходимости срочного окончания родов (например, нарушение сердечной деятельности роженицы, гипоксия плода) в случае отсутствия условий для кесарева сечения, а также при мертвом плоде. Выполняют под общей анестезией в операционной. Условиями для проведения операции являются полное открытие маточного зева, соответствие размеров таза роженицы и головки плода, вскрытие плодного пузыря. Во время операции искусственно воспроизводят все этапы родов. Плод извлекают с помощью ручных приемов или специальных инструментов за паховый сгиб либо за одну или обе ножки.

Прогноз. Материнская смертность при тазовых предлежаниях плода не превышает таковую при головном предлежании. Чаще наблюдаются асфиксия новорожденного, внутричерепные кровоизлияния, повреждения спинного мозга, пороки развития, разрывы органов брюшной полости и кровоизлияния в них, повреждения шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения, переломы и вывихи конечностей (особенно часто встречается вывих тазобедренных суставов). В дальнейшем у детей могут возникать церебральные парезы, эпилепсия, гидроцефалия, отставание в умственном развитии.

Профилактика осложнений для матери и плода включает раннюю диагностику тазовых предлежании, своевременную госпитализацию беременной при сохранившемся тазовом предлежании плода, выбор рационального метода родоразрешения, мониторный контроль в родах, правильное выполнение акушерских пособий в родах, своевременное решение вопроса о кесаревом сечении.