МИАСТЕНИЯ

МИАСТЕНИЯ — аутоиммунное заболевание, вызывающее нарушение нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц. Заболевание связано с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов, расположенных на постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса. Неонатальная миастения — преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20—40 и 65 — 75 лет. В подавляющем большинстве случаев заболевание первично вовлекает глазные мышцы, поэтому вначале больные жалуются на опущение века и двоение. В течение последующих 1—2 лет у большинства больных происходит генерализация процесса с присоединением слабости мимических и бульбарных мышц, мышц шеи, конечностей и туловища. Но у части больных заболевание не распространяется далее наружных мышц глаза (глазная форма). Характерны выраженные колебания симптоматики в течение суток, в связи с этим болезнь нередко принимают за истерию. Феномен патологической мышечной утомляемости проявляется нарастанием симптоматики на фоне физической нагрузки (например, усилением дисфагии во время еды, а дисфонии — во время беседы). Характерно отсутствие вегетативных нарушений (нарушений иннервации зрачка или тазовых расстройств), нарушений чувствительности. При неврологическом осмотре выявляется снижение силы, нарастающее при повторении движений. Для усиления птоза больному предлагается фиксировать взор, отведя вверх или попросить поднять руки вверх на 30 — 60 с. Для выявления слабости мышц гортани больного просят посчитать вслух до 100. Рефлексы обычно нормальные. Нередко отмечается селективное вовлечение мышц (например, сгибатели шеи оказываются более слабыми, чем разгибатели), это позволяет отличить миастению от астении или истерии. Симптомы миастении могут усугублять ряд лекарственных препаратов, которые могут быть назначены больному только в случае крайней необходимости при условии стабильного состояния. Эту группу составляют антибиотики (стрептомицин, гентамицин и другие аминогликозиды, полимиксин В, колистин, тетрациклин, ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, клиндамицин), сульфаниламиды, сердечно-сосудистые (бета-блокаторы, хинидин, лидокаин, новокаинамид, антагонисты кальция), противоэпилептические средства (триметин, дифенин, карбамазепин, барбитураты), а также препараты лития, аминазин, диазепам (реланиум), миоплегические средства, хинин, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, соли магния, содержащие йод рентгеноконтрастные вещества.

У больных с генерализованной миастенией иногда возникает быстрое ухудшение состояния с развитием дыхательной недостаточности, связанной со слабостью дыхательных мышц или бульбарной мускулатуры (миастенический криз). Криз может возникнуть на фоне инфекции или приема препаратов, нарушающих нервно-мышечную передачу. Развитию криза могут предшествовать выраженные колебания мышечной слабости, снижение марсы тела, ограничение двигательной активности, усиление свисания головы, нарастающая дизартрия, одышка. Реже нарастание мышечной слабости и дыхательной недостаточности бывает вызвано передозировкой антихолинергических средств (холинергический криз). В пользу этого варианта криза свидетельствуют генерализованные фасцикуляции и крампи, гиперсаливация, усиление перистальтики, понос, рвота, брадикардия.

Диагноз. Для подтверждения диагноза проводят прозериновую пробу с 2 мл 0,5% раствора прозерина, который вводят подкожно и наблюдают за эффектом в течение 40 мин. Пробу следует проводить лишь в том случае, когда выявляется слабость определенных мышц. Чтобы исключить эффект плацебо, предварительно рекомендуют ввести физиологический раствор. Для коррекции возможного побочного действия прозерина (брадикардии, бронхоспазма, артериальной гипотензии) следует также иметь наготове шприц с 0,5—1 мг атропина и мешок Амбу. При введении прозерина возможны и другие нежелательные эффекты — гиперсаливация, слезотечение, фасцикуляции, диарея, кишечная колика, тошнота, недержание мочи и кала. Диагноз подтверждают также с помощью определения содержания антител к ацетилхолиновым рецепторам. У взрослых с подтвержденным диагнозом миастении показана пневмомедиастинография или компьютерная томография грудной клетки для исключения тимомы. Для исключения тиреотоксикоза, часто сочетающегося с миастенией, исследуют содержание гормонов щитовидной железы или проводят другие тесты, определяющие функциональную активность железы. Для исключения других аутоиммунных заболеваний показаны исследования ревматоидного фактора, антинуклеарных антител.

Лечение. Антихолинэстеразные средства тормозят распад ацетилхолина в синапсе и увеличивают мышечную силу. Чаще применяют пиридостигмин (калимин). При приеме внутрь его действие начинается через 10 — 30 мин, достигает пика через 2 ч, а затем в течение 2 ч постепенно ослабевает. Лечение начинают с 30 мг 3 раза в сутки, затем дозу повышают до 60-120 мг каждые 4 —6 ч. Хотя пиридостигмин эффективен у большинства больных, но лишь у небольшой части из них симптомы регрессируют полностью. Частые побочные эффекты — боли в животе, тошнота, диарея, гиперсаливация. Препарат противопоказан при хронических обструктивных заболеваниях легких и бронхиальной астме. Кортикостероиды назначают при недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств. Они вызывают улучшение у 70 — 90% больных, но в первые 3 нед, особенно если лечение начато с высокой дозы, слабость мышц (в том числе бульбарных и дыхательных) может нарастать. При достижении стойкого эффекта приступают к медленному снижению дозы. В значительной части случаев больные вынуждены принимать поддерживающую дозу препарата на протяжении многих лет.

Иммуносупрессоры (азатиоприн, реже циклоспорин и циклофосфамид) назначают при генерализованной или бульварной форме при плохой переносимости кортикостероидов. Тимэктомия показана у молодых больных (до 60 лет) с генерализованной формой заболевания, а также у больных с тимомами. При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Целесообразно поместить больного в положение полусидя, дать кислород через маску или назальный катетер. Ввести внутривенно 1 мл 0,05% раствора прозерина и приступить к медленной внутривенной инфузии прозерина (за сутки следует ввести 8—12 мг препарата). Если инфузия временно невозможна, препарат можно также ввести внутримышечно в дозе 1—2 мг). Для устранения побочных эффектов одновременно вводят атропин (0,5 мг подкожно 3 — 5 раз в день). Назначают кортикостероиды (100 мг/сут), однако они могут временно усилить слабость; проводят плазмаферез. Важно следить за проходимостью дыхательных путей и жизненной емкостью легких. При развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию и приступают к ИВЛ. При признаках инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее циклоспорины). При холинергическом кризе антихолинэстеразные препараты временно отменяют, восстанавливают проходимость дыхательных путей, подкожно вводят атропин (0,5—1 мг каждые 2 ч) до появления сухости во рту, назначают реактива-торы холинэстеразы (дипироксим по 150—300 мг внутривенно или внутримышечно), при необходимости прибегают к интубации и искусственной вентиляции легких.