ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ

ОСНОВНЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ Для снижения внутричерепного давления при клинически значимой внутричерепной гипертензии показано введение маннитола (0,25 — 0,5 г/кг в/в капельно в течение 15 — 20 мин) или глицерола. Изголовье должно быть приподнято под углом 30°. Избыточное введение фуросемида и ограничение жидкости, вызывая дегидратацию и снижая АД, уменьшает церебральный кровоток и повышает риск тромбоза мозговых сосудов. И тяжелых случаях прибегают к ИВЛ в режиме гипервентиляции.

2) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексаметазон вводят за 20 мин до первой дозы антибиотиков в дозе 4 мг в/в, затем повторно каждые 6 ч в течение 4 дней. При условии раннего применения препарат уменьшает вероятность развития у детей нейросенсорной тугоухости. При лечении дексаметазоном следует позаботиться о защите желудка (антациды, блока-торы Н2-рецепторов). Кортикостероиды не рекомендуют вводить в тех случаях, когда нельзя исключить грибковую или туберкулезную этиологию менингита (при подостром или постепенном преобладании в ЦСЖ лимфоцитов, наличии в ней эозинофилов или атипичных лимфоцитов, нормальном уровне глюкозы).

3) Поддержание водно-электролитного баланса. Следует скрупулезно измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях — регулярно определять содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости (особенно при упорной рвоте), так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатриемии (содержание натрия ниже 135 мэкв/л) следует ограничить на четверть объем вводимой жидкости — до 1000—1200 мл/сут, а по мере увеличения уровня натрия постепенно увеличивать суточный объем до 1500 — 1700 мл. Предпочтительнее вводить физиологический раствор, раствор Рингера с добавлением калия (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содержащих много свободной воды (например 5% раствора глюкозы), усугубляющих отек мозга.

4) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока необходимо следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии — назначение вазопрессоров (допамина).

5) Важно своевременно распознавать и проводить направленное лечение системных осложнений: шока, ДВС-синдрома, инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонии, эмболии легочной артерии. При ДВС-синдроме применяют гепарин, свежезамороженную плазму, ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал).

6) При эпилептических припадках внутривенно вводят 5 —10 мг диазепама (реланиума) — следя за возможным угнетением дыхания и снижением АД. Одновременно следует позаботиться о поддержании проходимости дыхательных путей и назначить кислород. Следует исключить метаболические расстройства (гипогликемия или гипонатриемия), которые могут быть причиной припадков и требуют коррекции.

7) Больных с подозрением на менингкокковый менингит следует изолировать на 24 ч после начала антибактериальной терапии. Больные с менингитом иной этиологии не требуют изоляции.

Резидуальная неврологическая симптоматика сохраняется примерно у трети больных, чаще всего отмечается нейросенсорная тугоухость, нередко отмечаются парезы, эпилептические припадки, у детей — нарушение психического развития.

Химиопрофилактика. Профилактика менингококкового менингита рекомендуется всем находившимся в тесном контакте с больным. Больничный персонал, если не производил дыхания рот в рот, в химиопрофилактике не нуждается. Используют рифампицин: у взрослых 600 мг каждые 12 ч в течение 2 дней (или однократная доза ципрофлоксацина, 750 мг), у детей — 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 дней. У беременных и детей до 2 лет применяют цефтриаксон (однократная инъекция 250 мг в/м взрослым или 125 мг — детям). Химиопрофилактика показана у матерей, имеющих, помимо заболевшего, ребенка до 4 лет. При менингите, вызванном гемофильной палочкой, если в семье есть ребенок до 2 лет, также рекомендуется химиопрофилактика (рифамппицин, 20 мг/кг/сут — до 600 мг/сут на протяжении 4 дней).

Острый серозный менингит чаще бывает следствием вирусной инфекции. Для серозного менингита характерны лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка, нормальное содержание глюкозы, отрицательный результат бактериологического исследования, доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением. Угнетение сознания обычно бывает неглубоким. Для неосложненного вирусного менингита не характерны: сопор или кома, эпилептические припадки, поражение черепных нервов и другие очаговые симптомы.

Энтеровирусы — самая частая причина вирусного менингита, особенно часто заболевание встречается в летние месяцы у детей до 15 лет. При осмотре могут выявляться макулопапулезная, везикулярная или петехиальная сыпь, герпангина, геморрагический конъюнктивит. Менингит, вызываемый вирусом эпидемического паротита, чаще возникает поздней осенью или ранней весной, в 3 раза чаще возникает у лиц мужского пола. Характерно наличие орхита, оофорита, паротита, панкреатита с повышением активности в крови липазы и амилазы. Лимфоцитарный хориоменингит чаще возникает поздней осенью и зимой. Заражение происходит в результате контакта с предметами, загрязненными экскрементами или носовой слизью домашних мышей. У части больных возникают сыпь, инфильтрат в легких, алопеция, паротит, орхит, миоперикардит. Характерны лейкопения, тромбоцитопения, патологические печеночные пробы. В ЦСЖ иногда выявляется высокий плеоцитоз (выше 1000 в 1 мкл) и низкое содержание глюкозы. Менингит, вызванный вирусом простого герпеса II типа, часто возникает на фоне первого обострения генитального герпеса. Менингит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, можно заподозрить при наличии характерной сыпи. Вирус Эпштейна—Барр может вызывать менингит, который сопровождается или не сопровождается клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза. Диагноз подтверждается при наличии атипичных лейкоцитов в крови и ЦСЖ. Менингит может быть вызван и вирусом клещевого энцефалита.

Диагностика. Возбудителя иногда удается выделить из ЦСЖ, фекалий (энтеровирусы), крови (вирус лимфоцитарного хориоменингита), мочи (вирус эпидемического паротита), смыва носоглотки (энтеровирусы и аденовирусы). Некоторые вирусы, в частности вирусы простого или опоясывающего герпеса, можно идентифицировать в ЦСЖ с помощью полимеразной цепной реакции. Чаще возбудителя определяют ретроспективно по повышению титра специфических антител при исследовании парных сывороток. Более оперативно возбудитель можно определить по соотношению специфических антител в ЦСЖ и сыворотке.

Лечение симптоматическое: покой, постельный режим, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Повторная люмбальная пункция необходима лишь в том случае, когда лихорадка и менингеальные симптомы не уменьшаются в течение нескольких дней или есть подозрения в пользу иного диагноза. Если нельзя исключить бактериальный менингит, следует назначить эмпирическую антибактериальную терапию. При тяжелом менингите, вызванном вирусами герпеса или опоясывающего герпеса, возможно внутривенное применение ацикловира. У взрослых обычно происходит полное выздоровление. Изредка головные боли, общая слабость, дискоординация, нарушение внимания и памяти сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев.

Хронический менингит. Хронический менингит обычно диагностируют в тех случаях, когда симптоматика сохраняется более 4 нед на фоне стойких воспалительных изменений в ЦСЖ. Клиническая картина характеризуется упорной головной болью, менингеальными симптомами, поражением черепных нервов и корешков спинномозговых нервов, психическими нарушениями, возникающими на фоне лихорадки, общего недомогания, анорексии. Причиной хронического менингита могут быть карциноматоз мозговых оболочек, нейролейкемия, лаймская болезнь, туберкулез, грибковая инфекция или паразитарная инвазия, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гиперэозинофильный синдром), лекарственный менингит (при приеме ибупрофена, ципрофлоксацина). Важно исключить наличие таких источников инфекции, как отит, синусит, порок сердца со сбросом крови справа налево, хроническая легочная инфекция.

Туберкулезный менингит чаще бывает проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг может находиться в легких, забрюшинных лимфатических узлах, костях. Нередко его найти не удается. Заболевание чаще встречается у детей и пожилых лиц, а также у больных с иммунодефицитом (в том числе со СПИДом, алкоголизмом и наркоманией, нарушением питания). Начальные проявления неспецифичны: недомогание, апатия, анорексия, субфебрилитет, непостоянные головные боли, ночные поты, снижение веса, затем головная боль становится постоянной, появляются рвота, сонливость, менингеальные знаки. Симптомы постепенно нарастают, появляются спутанность сознания, признаки поражения черепных нервов (глазодвигательных, лицевого, слухового, зрительного), эпилептические припадки. Нелеченный туберкулезный менингит приводит к летальному исходу в течение 4 — 8 нед. В ликворе выявляется плеоцитоз от 10 до 500/мкл, сначала могут доминировать нейтрофилы, однако примерно через неделю плеоцитоз становится лимфоцитарным. Содержание белка нередко повышается до 5 — 10 г/л, уровень глюкозы падает. Диагноз подтверждается с помощью окрашивания мазка на кислотоустойчивые бактерии, а также с помощью посева ликвора (по показаниям — мокроты, мочи, желудочного содержимого). Обязательны рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба.

Лечение начинают с трех препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Дополнительно назначают витамин В6, предупреждающий изониазидовую полиневропатию. При хорошем эффекте через 2 — 3 мес пиразинамид отменяют, а изониазид и рифампицин сохраняют еще как минимум на 10 мес. В тяжелых случаях дополнительно назначают стрептомицин.